Aktywnie działając w branży informatycznej mam wielu znajomych, z którymi jestem w ciągłym kontakcie. Zwykle końcówka roku jest dość intensywna i nie kryłem swojego zdziwienia, że dwóch moich kolegów wylądowało na SOR z problemami kardiologicznymi.
Sam jak dzisiaj pamiętam jedną z sytuacji jakie doświadczyłem jeszcze przed trzydziestymi urodzinami. Siedziałem nadgodziny i pracowałem nad rozwiązaniem jakiś problemów sieciowych lub generowałem kolejne raporty do instytucji publicznych… Siedząc i klikając w pewnym momencie poczułem dość intensywne kłucie w klatce piersiowej oraz w okolicach serca. Wrażenie było dość intensywne, jakby ktoś mi wbijał po prostu szpilki w serce oraz klatkę piersiową. Przeszło po chwili i w sumie się więcej nie powtórzyło z taką intensywnością. Ten incydent pokazał mi, że muszę coś zrobić ze sobą i chyba nie do końca system medyczny, z którego dość regularnie korzystałem (nadciśnienie, astma) jest w mi w stanie pomóc, skoro mój stan cały czas ulegał pogorszeniu…
Analizując różne tematy związane z boreliozą, natrafiłem na sporo badań powiązanych słowami kluczowymi „borelioza” „serce”. Najważniejsze rzeczy wypunktowałem poniżej, a żeby ułatwić czytanie, usunąłem odnośniki do badań (znajdziesz je w badaniu źródłowym). Żeby nie zaśmiecać artykułu, szczegóły są ukryte pod strzałkami – kliknij, to rozwinie się pełna informacja.
Z badania Lyme Carditis:
Epidemiologia
W Stanach Zjednoczonych rocznie zgłaszanych jest około 30 000 przypadków boreliozy, jednak rzeczywista liczba może być znacznie wyższa.W 2015 roku 95% przypadków odnotowano w stanach północno-wschodnich, środkowego Atlantyku i górnego Środkowego Zachodu. Najczęściej chorowali mężczyźni w wieku 5–9 lat oraz 45–59 lat. Boreliozę diagnozuje się najczęściej między marcem a październikiem, a 60% przypadków występuje w czerwcu i lipcu. Objawy sercowe są obecne w około 1,5–10% zgłaszanych przypadków. Choroba częściej dotyka młodych mężczyzn, w stosunku około 3:1 w porównaniu do kobiet.
Patofizjologia
Replikacja B. burgdorferii następuje w miejscu ukąszenia przez kleszcza. W ciągu kilku dni do miesiąca lokalna odpowiedź immunologiczna pojawia się w miejscu wniknięcia krętka. Następnie, z pomocą białek i substancji obecnych w organizmie, krętek rozprzestrzenia się na inne tkanki, w tym układ nerwowy, oko, mięśnie, wątrobę, śledzionę i serce. Odpowiedź immunologiczna rozwija się zarówno przed, jak i podczas rozsiewu krętka. Początkowo aktywowane są klony limfocytów B, co prowadzi do wzrostu poziomu IgM. Po kilku tygodniach do miesięcy produkowane są IgG, które indukują mechanizmy obronne organizmu. Mechanizm prowadzący do objawów sercowych jest nie w pełni zrozumiany, ale wydaje się, że jest to autoimmunologiczna odpowiedź zapalna na obecność krętka w tkankach serca. Krążące przeciwciała IgM mogą reagować krzyżowo z tkanką sercową, powodując uszkodzenia i nieprawidłowości funkcjonalne. Badania wykazały także silną korelację między liczbą krętków w tkance sercowej, stanem zapalnym mięśnia sercowego a stopniem zaburzeń przewodzenia.
Histopatologia
Charakterystycznym wynikiem histopatologicznym jest zapalny naciek śródmiąższowy zawierający limfocyty, histiocyty i komórki plazmatyczne. Nacieki te rozciągają się od wsierdzia do nasierdzia. Neutrofile i eozynofile nie występują w znaczących ilościach. Krętki można wykryć w nasierdziu, mięśniu sercowym i wsierdziu za pomocą barwienia metodą Warthina-Starry’ego oraz immunohistochemii. Jednak B. burgdorferi nie zawsze jest wykrywany. W niektórych przypadkach boreliozowego zapalenia wsierdzia bakterie nie są obecne w próbkach tkankowych, co wymaga zastosowania innych metod diagnostycznych, takich jak reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR).
Historia i badanie fizykalne
Boreliozowe zapalenie mięśnia sercowego należy brać pod uwagę u pacjentów z typowymi objawami boreliozy, która występuje w różnych stadiach. Pierwsza faza, wczesna zlokalizowana infekcja, objawia się charakterystycznym rumieniem wędrującym. Następnie mogą pojawić się objawy ogólne, takie jak złe samopoczucie, gorączka i dreszcze, ból głowy, bóle mięśni i stawów oraz zawroty głowy, gdy krętek się rozprzestrzenia. W tym czasie mogą wystąpić objawy sercowe. Większość przypadków boreliozowego zapalenia mięśnia sercowego występuje między czerwcem a grudniem. Objawy rozwijają się od 4 do 7 miesięcy po początkowym wystąpieniu objawów, takich jak wysypka, z medianą wynoszącą 21 dni.[8]
Najczęstszym obiektywnym objawem jest blok przedsionkowo-komorowy. Stopień bloku przedsionkowo-komorowego może szybko się zmieniać, przechodząc od pierwszego stopnia do drugiego lub całkowitego bloku, a czasem z powrotem do pierwszego stopnia w ciągu kilku minut.
Ocena
Blok przedsionkowo-komorowy o różnym stopniu nasilenia jest najczęstszym objawem boreliozowego zapalenia mięśnia sercowego. Dlatego, jeśli pacjent prezentuje charakterystyczne cechy demograficzne i kliniczne, w tym bradykardię, kolejnym krokiem jest dokładna ocena elektrokardiogramu (EKG). Blok przedsionkowo-komorowy w boreliozowym zapaleniu mięśnia sercowego może wahać się od bloku pierwszego stopnia do całkowitego bloku serca, znanego również jako blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopnia.
Stopień bloku przedsionkowo-komorowego u tych pacjentów może zmieniać się w ciągu minut, godzin lub dni. Warto wykonać EKG u młodych mężczyzn we wczesnym stadium boreliozy, ponieważ jest to grupa demograficzna najbardziej narażona na wysokiego stopnia zaburzenia przewodzenia.
Blok przedsionkowo-komorowy oznacza nieprawidłową relację pomiędzy załamkiem P, a zespołem QRS. Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia charakteryzuje się stałym wydłużeniem odstępu PR (powyżej 200 milisekund).
Blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia może objawiać się stopniowym wydłużaniem odstępu PR, po którym następuje brak przewiedzionego załamka P (typ Mobitz I), lub stałym odstępem PR z pojedynczym nieprzewiedzionym załamkiem P (typ Mobitz II).
W najwyższym stopniu bloku przedsionkowo-komorowego, czyli w trzecim stopniu, nie występuje przewodzenie przedsionkowo-komorowe, a EKG wykazuje brak synchronizacji między załamkami P a zespołami QRS.
Dodatkowe badania zazwyczaj nie są konieczne, jeśli blok serca jest jedynym objawem boreliozowego zapalenia mięśnia sercowego.
Ocena i diagnostyka
Podstawowym badaniem w przypadku podejrzenia boreliozy serca jest EKG. Typowe zmiany to różne stopnie bloku przedsionkowo-komorowego. W przypadku trudności w diagnostyce konieczne mogą być dodatkowe badania, takie jak MRI serca czy testy serologiczne.
Z badania Sercowo−naczyniowa manifestacja boreliozy z Lyme:
Borelioza serca i naczyń
Borelioza układu sercowo-naczyniowego może przebiegać bezobjawowo w około połowie przypadków. Pierwsze opracowania dotyczące zajęcia serca w przebiegu boreliozy pochodzą z badań Steere’a i wsp. Badacze ci opisali przebieg choroby u serii chorych, u których obserwowali zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, a u części pacjentów także umiarkowane upośledzenie funkcji skurczowej mięśnia sercowego. Obecnie borelioza serca i naczyń jest coraz dokładniej badana. Wiadomo, że do zajęcia
układu sercowo-naczyniowego dochodzi zwykle w czasie od kilku dni do kilkunastu tygodni po ukłuciu przez zakażonego kleszcza, lecz może to następować również wiele miesięcy po zakażeniu. Najczęściej obserwuje się ją w drugim okre- sie choroby. U ok. 4–10% pacjentów z boreliozą występują
wczesne i ostre objawy boreliozy serca pod postacią duszności, ograniczenia tolerancji wysiłku, kołatania serca, bólów w klatce piersiowej i zasłabnięć.
Zaburzenia i uszkodzenia przewodzenia powyżej pęczka Hisa
Objawy boreliozy układu sercowo-naczyniowego dotyczą zwłaszcza układu przewodzącego serca. Najczęściej występują zaburzenia w części przedsionkowo-komorowej układu przewodzącego. Większość uszkodzeń układu przewodzącego jest zlokalizowana powyżej pęczka Hisa. Dane dotyczące częstości występowania poszczególnych stopni bloków przedsionkowo-komorowych są rozbieżne. Niektórzy autorzy wskazują, że najczęściej pojawia się blok III stopnia, a blok I stopnia dotyczy niewiele ponad 10% przypadków. Inni autorzy wskazują, że blok przedsionkowo-
-komorowy I stopnia występował w trakcie choroby u prawie każdego chorego, a blok całkowity u 50% pacjentów. Przeważa pogląd, że najczęściej w przebiegu boreliozy dochodzi do bezobjawowych bloków przedsionkowo-komorowych. Jednak bardzo istotne jest to, że blok I stopnia może w bardzo krótkim czasie prowadzić do bloku całkowitego, co jest możliwe zwłaszcza wtedy, gdy odstęp PQ przekracza 300 ms. Zmiany w układzie przewodzącym nie dotyczą jedynie przewodzenia w zakresie łącza i węzła przedsionkowo-
-komorowego. Mogą występować także zaburzenia przewodzenia zatokowego-przedsionkowego lub w odnogach układu Hisa-Purkinjego.
Nie zanudzając więcej, przejdźmy do moich nieszczęsnych kolegów, którzy na szczęście uszli z życiem, bo jak widać w jednym przypadku, wesoło nie było.
Przypadek objawów kardiologicznych nr 1
Rocznik 1980, z wywiadu: nie choruje na żadne choroby przewlekłe, nie przyjmuje żadnych stałych lekarstw, z racji prowadzenia sporego przedsiębiorstwa obarczony stresem. Jeden z takich incydentów stresowych spowodował u niego ostry zawał serca…
Poprosiłem go, by skoczył do laboratorium, żeby zrobić Western Blota w klasach IgM* (świeżych infekcji*) oraz IgG (przewlekłych infekcji). Badanie robione miesiąc po hospitalizacji, a jak wiemy z literatury przeciwciała IgM produkują się w okresie od 2 do 6 tygodni od infekcji i utrzymują się do 12 tygodni, potem przechodząc w przeciwciała IgG lub w niektórych przypadkach pozostają reaktywne cały czas podczas trwania infekcji.
* – w tym miejscu diagnosta bardzo często wpada w konsternację, gdyż często klasa świeżych infekcji jest mylnie nazywana klasą świeżych ugryzień, pytając o to, czy pacjent nie miał niedawno kleszcza – klasa świeżych infekcji jest podniesiona przez reinfekcję, a nie w związku ze świeżym ugryzieniem…
Test w klasie świeżych infekcji wykazał aktywne przeciwciała przeciwko wszystkim gatunkom bakterii borrelia, czyli odpowiedzialnych na objawy stawowo-kostne (czasami bolą go stawy, jednak uprawia dużo sportu), neurologiczne (brak objawów oprócz obecnie zawału), skórne (potwierdza, że ma okresowe wysypki na twarzy niewiadomego pochodzenia).
Przypadek objawów kardiologicznych nr 2
Rocznik 1990. Leczony z powodu insulinooporności, nadciśnienia tętniczego. Tu podobnie – duże przedsiębiorstwo – duży stres i… objawy zawału.
Jego również poprosiłem o wykonanie testu Western Blot w klasie świeżych i przewlekłych infekcji i…
I u niego to samo co w przypadku nr 1 w klasie świeżych infekcji:
Z wywiadu skarży się również na cykliczne bóle stawów i kości…
Tutaj widać wysocespecyficzne przeciwciała przeciwko garinii (dająca głównie objawy neurologiczne) i spielmanii (dająca głównie objawy skórne i neurologiczne).
Podsumowanie
Ciężko uwierzyć w koincydencję, że ten zawał miał źródło idiopatyczne.
Zapewne nasuwa się pytanie, jak to jest, że nie mając ugryzienia mamy świeżą infekcję?
O paradoksie przewlekłej boreliozy przy negatywnej klasie przewlekłych infekcji (IgG) i jednocześnie pozytywnej klasie świeżych infekcji (IgM) będzie w następnym wpisie 🙂
Trzymajcie się zdrowo!